Kwestionariusz pytań Apetyt na Zdrowie

Uzupełnij kwestionariusz – udzielone informacje zostaną wykorzystane do zrealizowania Twojej indywidualnie dopasowanej diety.

Imię i nazwisko

Adres email

Telefon

Wiek

Wzrost (w cm)

Masa ciała (w kg)

Choroby, dolegliwości, alergie, nietolerancje pokarmowe na które choruję- jeżeli brak chorób wpisz nie choruję

Leki, suplementy diety które przyjmuję

Stan fizjologiczny - zaznacz odpowiednie pole

Moja aktywność fizyczna w ciągu dnia i tygodnia to

Nie lubię jeść

Chcę skorzystać z usług cateringu dietetycznego Apetyt na Zdrowie, ponieważ…

Dodatkowe uwagi:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Aleksandra Depa Dietetyczny Catering Apetyt na Zdrowie), NIP 8722335139, dla potrzeb niezbędnych do prowadzenia postępowania dietetycznego. Podstawę do przetwarzania danych osobowych zawartych w tej deklaracji stanowią przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 Nr. 101 poz.926 ze zm.). Zgoda na przetwarzane moich danych osobowych obejmuje również przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawienia.
Oświadczam, że podane dane są kompletne i prawdziwe.
Akceptuj

captcha

Wpisz kod z obrazka poniżej aby wysłać formularz.